Hereditäres Angioödem

Flüchtige, doch oft ausgeprägte Episoden von Schwellungen, vorwiegend im Gesicht, aber auch an den Händen, Füßen, oder im Atemwegsbereich: Solche Symptome sprechen für ein Angioödem. Dies tritt meist im Rahmen einer allergischen Reaktion auf, sehr viel seltener liegt eine angeborene Störung zugrunde. Dann treten allerdings meist zusätzliche Magen-Darm-Beschwerden auf. Die Schwellungen sind bedingt durch Wasseransammlungen (Ödeme) im Unterhautgewebe; früher wurden Angioödeme im Gesicht auch als Quincke-Ödem bezeichnet.

Angioödem: Welche Formen gibt es?

Zunächst müssen zwei Formen des Angioödems unterschieden werden, da diese beiden prinzipiell unterschiedliche Behandlungen erfordern:

• Verursacht werden Angiödeme entweder durch den Botenstoff Histamin (histaminvermitteltes Angioödem), der bei einer Allergie oder einer Intoleranzreaktion zum Beispiel gegen Medikamente verstärkt ausgeschüttet wird. Dieser Mechanismus gleicht dem, der bei einer Nesselsucht (Urtikaria) auftritt.
• Sehr viel seltener liegt die ungenügende Funktion eines bestimmten Moleküls zugrunde – des C1-Hemmers (Angioödem durch C1-Inhibitor-Mangel – kurz: AAE), der normalerweise das Immunsystem bei unkontrollierten Reaktionen bremst. Diese Form ist meist vererbt und damit angeboren (hereditäres Angioödem – kurz: HAE). Die erworbenen Formen dieses C1-Inhibitor-Mangel entstehen entweder im Rahmen von Krebserkrankungen des Lymphsystems oder als Folge von Autoimmunerkrankungen.

Welche Ursachen hat das hereditäre Angioödem?

Bei Patienten mit einem hereditärem Angioödem ist der Spiegel eines Proteins, das C1-Esterase-lnhibitor genannt wird, im Blutplasma erniedrigt. Dieses Protein hemmt die erste Komponente des Komplementsystems. Das Komplementsystem wiederum besteht aus einer Kaskade von Serumproteinen, die in der Immun- und Entzündungsantwort des menschlichen Körpers eine wichtige Rolle spielen.

Diese Störung ist vererbt – ist ein Elternteil betroffen, besteht ein Risiko von 50 Prozent, dass ein Kind die Erkrankung erbt.

Wer ist betroffen und warum?

Das Alter bei Beginn von HAE-Symptomen variiert stark, jedoch findet sich ein Häufigkeitsgipfel im ersten und ein zweiter im zweiten Lebensjahrzehnt. Etwa 75 Prozent der Patienten sind beim Erreichen des 20. Lebensjahres symptomatisch. Während der Pubertät und im frühen Erwachsenenalter scheinen Attacken gehäuft aufzutreten. So werden zum Beispiel als Auslöser der ersten HAE-Attacke bei vorher unauffälligen Patientinnen die Einnahme der Antibabypille berichtet.

Ein weiterer auslösender Faktor kann eine Infektion, zum Beispiel die nicht seltene Virusinfektion Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber), sein.

Die Attacken können auch ohne erkennbare äußere Ursachen auftreten, Stress, Angst oder kleinere Verletzungen können sie provozieren. Zahnbehandlungen können beispielsweise dazu beitragen, dass Schleimhautschwellungen in den Atemwegen entstehen. Darüber hinaus sind andere Auslöser (zum Beispiel Handschwellungen nach Rasenmähen, Schreiben, Hämmern etc.) beschrieben worden.

Häufigkeit des hereditären Angioödems

Die Häufigkeit der HAE-Attacken variiert enorm. Einige Patienten sind über lange Zeit beschwerdefrei, dann treten Schwellungen in kurzen Abständen auf. Andere Erkrankte erleiden in kürzeren, regelmäßigen Abständen Attacken.

Hereditäre Angioödem: Symptome

Die typischen Symptome für eine HAE-Erkrankung sind das vorübergehende Auftreten von schmerzenden, nicht juckenden Schwellungen, die farblos sind und im Unterhautgewebe liegen oder akute Bauchschmerzen ohne erkennbare andere Ursache.

Die Patienten berichten oft über ein Spannungsgefühl an der Stelle, an der etwa 30 Minuten bis einige Stunden später das Ödem auftritt. Die Schwellung hält mindestens vier – im Durchschnitt zwischen 24 und 72 Stunden – an, kann aber in Einzelfällen auch länger andauern.

Hereditäres Angioödem während der Menstruation und der Schwangerschaft

Bei Frauen scheinen Menstruation und Schwangerschaft einen Effekt auf die Aktivität der Erkrankung zu haben. Einige Frauen berichten über eine Erhöhung der Anzahl von Attacken während ihrer Menstruation.

Während der Schwangerschaft berichten einige Patientinnen über eine erhöhte, andere über eine erniedrigte Frequenz der Attacken.

Die Benutzung oraler Kontrazeptiva (Antibabypille, insbesondere mit hohem Östrogengehalt) oder hormonhaltiger Intrauterinpessare scheint die Häufigkeit und den Schweregrad der Schleimhautschwellungen zu erhöhen.

Hereditäres Angioödem: Diagnose

Der klinische Verdacht wird durch das Messen der C1-Esterase-lnhibitor-Aktivität beziehungsweise des C1-Esterase-lnhibitor-Antigens im Blutplasma bestätigt.

Behandlung beim HAE

Es gibt derzeit keine Heilung für Patienten, die an HAE-Attacken leiden. Auch existiert bislang keine Therapie, um die Attacken vollständig zu verhindern. Nichtsdestotrotz können die Symptome gelindert und das Fortschreiten des Ödems verhindert werden. Es gibt hierbei drei Arten von Therapien: Eine langfristige Prophylaxe, eine kurzfristige Prophylaxe und die Behandlung akuter Attacken.

Wer benötigt eine langfristige Prophylaxe?

Eine langfristige Prophylaxe benötigen nicht alle Patienten mit hereditärem Angioödem, sondern nur diejenigen, bei denen einer oder mehrere der folgenden Punkte zu beobachten ist:

• die Schleimhautschwellungen betreffen die Atemwege
• die Attacken treten öfter als ein Mal pro Monat auf
• die Attacken beziehungsweise die Erkrankung ist so schwerwiegend, dass der Patient nicht mehr am Alltag teilnehmen kann

Behandlungsmöglichkeit erster Wahl beim hereditären Angioödem

Als hoch wirksam erwiesen hat sich sowohl bei der Langzeitprophylaxe als auch bei der akuten Therapie die Gabe von C1-Esterase-lnhibitor-Konzentrat – besonders bei Patienten mit Nebenwirkungen auf die früher eingesetzten Androgene. Durch die intravenöse Gabe wird das dem Patienten fehlende Enzym direkt zugeführt. Unerwünschte schwere Nebenwirkungen sind bislang nicht bekannt.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten: Androgene

Bevor C1-Esterase-lnhibitor-Konzentrat das Mittel der ersten Wahl war, wurden Androgene eingesetzt. Das mehrfache Auftreten gutartiger Lebertumoren unter dem Androgen Danazol führte jedoch dazu, dass die Substanz 2005 in Deutschland vom Markt genommen wurde.

Androgene sind männliche Geschlechtshormone und besitzen im Wesentlichen zwei Eigenschaften: Sie erhöhen die Proteinproduktion im menschlichen Organismus und beeinflussen die Ausprägung männlicher Geschlechtsmerkmale (zum Beispiel vermehrter Haarwuchs, tiefere Stimme).

Androgene und ihre Auswirkungen auf den Organismus

Androgene wurden in einer Dosierung zwischen 50 bis 200 mg/Tag erfolgreich bei der Behandlung von HAE eingesetzt, können bei Frauen jedoch zu einer Virilisierung ("Vermännlichung") führen. Darüber hinaus können sie Unregelmäßigkeiten im Menstruationszyklus, Gewichtszunahme und Stimmungsveränderungen verursachen und sich negativ auf die Leberfunktion auswirken.

Androgene wie Danazol können zwar über internationale Apotheken bezogen werden, doch ist es ratsam, eine solche Behandlung unter Aufsicht in einem HAE-Behandlungszentrum einleiten zu lassen. Bei Kindern ist der Einsatz von Androgenen kontraindiziert, ebenso wie in der Schwangerschaft und bei Frauen mit Kinderwunsch.

Kurzzeitprophylaxe und Therapie akuter Attacken des HAE

Die Kurzzeitprophylaxe ist besonders dann von Bedeutung, wenn Patienten mit hereditären Angioödemen operiert werden müssen oder eine Zahnbehandlung erforderlich wird. In diesem Fall kann das fehlende Enzym C1-Esterase-lnhibitor in Form einer intravenösen Injektion oder Infusion verabreicht werden. Die benötigte Dosis beträgt meist 500 bis 1000 Einheiten C1-Esterase-Inibitor-Konzentrat.

Im Akutfall wird die fehlende Substanz C1-Esterase-lnhibitor-Konzentrat sofort intravenös verabreicht. Dies bewirkt eine rasche Beendigung der Attacke und ein Zurückbilden des Schleimhautödems. Eine akute HAE-Attacke spricht nicht auf eine Standardtherapie für histaminvermittelte Angioödeme an.

Komplikationen beim hereditären Angioödem

Die Anfälle sind besonders dann gefährlich, wenn sie im Bereich der Atemwege auftreten. In diesem Fall kann die Schleimhaut die Atemwege verschließen und das Durchführen einer Notfall-Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) erforderlich machen. Eine unbehandelte Schleimhautschwellung in der Luftröhre ist eine der Haupttodesursachen bei HAE-Patienten.

War das HAE bisher nicht erkannt, ist in der Vergangenheit eine Sterblichkeit 25 bis zu 30 Prozent der Patienten beobachtet worden. Daher ist im Falle einer Schleimhautschwellung im Kehlkopfbereich eine sofortige Gabe von C1-Esterase-lnhibitor-Konzentrat und eine ärztliche Behandlung unbedingt notwendig.